第449章 全是血，先治后诊
李敬生坐在贺主任的办公室内，反复琢磨患者的资料。
各项检查报告，以及病史，症状，病程变化等等。
想要救治一位危重病人，特别是这种已经做过一次手术，然后出现问题的病人，绝非易事。
只有把病人的情况弄透澈，才有可能找到真正的问题所在，并且想到合理的解决方案。
“这个病人肠梗阻应该可以确定，术后是否出现肠坏死，暂时还无法明确……”
此病最大的难点就在于病人的全小肠呈现节段性的病变。
要手术解决的话，需要把病人的全部小肠切除。
切了后，病人今后的机体营养吸收将会受到非常大的影响。
如果不切掉肠子，是否还有别的办法能解决？
李敬生对于普外科方面的手术经验并不丰富，他绞尽脑汁也想不出特别好的手术代替方案。
不切掉小肠，做一个末端回肠造瘘，然后腹腔冲洗引流，应该也是可行的。
但是这个方案仍然存在很多风险。
诊断病因，这是李敬生的强项。
手术解决方案，他还有很多需要学习的地方。
这位患者还非常年轻，只有二十多岁，如果治疗无效死亡，对整个家庭都是沉重打击。
没多久，贺庆芝回来了。
“家属同意二次手术。”
他兴冲冲的告诉李敬生。
瞧这情形，应该没有挨骂。放下了所谓的面子，绝对是一件好事。
不说什么虚怀若谷，至少可以正常的求索真正的病因，脚踏实地的为患者治疗。少了很多功利性的顾虑，能更好的行医。
家属之所以会同意二次手术，基本上属于无奈之举。
儿子在医院治疗，不答应医生的治疗方案，出了事只能自己负责。
“连夜安排手术吗？”
李敬生问道。
“对，现在就准备给患者安排手术。我已经请了麻醉医生过来术前评估，手术室那边也已经准备好了。”
贺庆芝点头确认。
“李医生，等会请你帮忙一起手术，可以吗？”
“OK。”
李敬生爽快答应。
……
手术室内，患者的腹腔被再次打开。
可以看到创口的缝合相当优秀，创口平整，切缘对得很好。缝线的间距也是十分工整，打结牢固，紧贴皮肤。
拆掉缝合线以后，李敬生看到创口无论刀位还是平整度，都是非常不错。
由于缝合还只有十多个小时，再次开腹只需要剪开缝合线就行了。
打开腹腔后，能看到里面有着大量暗红色液体。
这些属于血性渗出液。
腹内温度较高，隐隐有着刺鼻的臭味飘出。
把那些血性渗出液吸掉以后，计量高达1700毫升。
渗出液如此严重，这在开腹手术中较为少见。
虽说渗出液不等于血液，但是达到这么大的量，说明之前的开腹治疗不但没有任何效果，反而导致病情加重。
贺庆芝有着自己的医疗组，有着专业的手术团队。
李敬生身为客人，只能站在台下扬长脖子观看。
吸尽腹腔内的积液后，已经可以看到肠管的情况。
空肠、回肠的颜色全部变成了紫色。
有些节段呈青紫色。
肠子的张力存在明显变差，甚至有一部分肠段的张力消失了。
肠管没有任何蠕动。
肠壁各层都能看到明显充血，水肿增厚，并且有出血和坏死，特别是内膜最为严重。
肠管暂时没发现穿孔。
隐隐可以看到肠腔内充满了暗红色液体。
肠系膜充血水肿同样严重。
唯一值得高兴的就是近端的血管搏动还算正常。
不过看到患者的腹腔情况后，李敬生的一颗心已经直接沉到了谷底。
患者的病情进展比想像的要快得多。
肠道与肠系膜多久已经呈现出即将坏死的明显特征。就好比一株大树即将枯死，它的叶片会开始发黄，掉落。
患者的肠管情况就像一株出现严重问题的大树。
这次开腹的目的有三个。
第一，探查肠道的病情变化。
第二，给肠道引流减压。
第三，积极寻找真正的病因，如果能够制定手术方案，一并实施。
切掉全小肠肯定不现实。
“终末端的血管搏动消失了，患者的小肠想要救活的希望十分渺茫。”
李敬生心中叹息。
别看患者的肠管序列正常，没有明显的肠扭转，套叠，但是情况不容乐观。
也有乐观的一面，比如患者的结肠壁颜色看上去是正常的。
说明病变部位主要集中在小肠。
“李医生，患者的腹腔情况你也看到了。现在先做切开减压如何？”
“唉！没想到患者的肠管情况变得这么糟。您要切开引流减压，那我建议在回肠末端这处还算红润的位置切开。正好放出肠腔内的内容物，看看肠液里面的情况。”
李敬生支持切开引流减压。
如果可以，他甚至支持切掉小肠。
与患者的性命比起来，切掉小肠的危害虽然很大，却能保住性命。
“我的想法与李医生基本一致，那就直接切了。”
贺庆芝当即从那个位置把患者的回肠末端切出一个口子。
肠内容物排出后，多达1600毫升。
仔细辨认，可以在放出的肠内容物中看到片状小肠坏死黏膜，其它的则是血水。
放完后，对肠系膜根部用普鲁卡因封闭，腹腔内用温的生理盐水进行冲洗。
基本上冲洗较敏感的脏器，都需要用温的生理盐水。
不然对患者造成的刺激会非常大。
贺庆芝的助手冲洗完毕，又用纱布对小肠壁进行热敷。
“等半小左右再观察肠管的变化。真希望能救活这个病人的小肠，仅仅二十二岁，太年轻了。上次开腹时，我就感到纠结。
病变的肠段实在太多了，想要全部切除，患者今后基本上也就废了。
而且他的家庭情况并不好，术后的治疗费用无力承担。
没想到上次的处理没起到什么效果。
李医生，这次有你帮忙，一定要帮着好好合计合计，争取找到一个最稳靠的治疗方案。”
贺庆芝也算是用心良苦了。
“贺主任，这个患者的情况我总觉得有点奇怪。如果只是单纯的肠梗阻，应该很难发生全小肠多节段病变。给我的感觉，怕是病里有病。”
李敬生盯着患者的腹腔，眉头微微皱着。
诊断病因，这是他的强项。
没打开腹腔前，他想过患者的肠管情况可能不太好。
但是真的看过腹内情况后，他发现跟自己之前判断的不太一样。
患者的肠管病变不是一处，也不是因为一处梗阻导致肠管全部病变，更像是整个小肠段发生病变。
“你的意思是？”
贺庆芝早就不敢小瞧李敬生了。
现在听了他的分析，贺庆芝立刻高度重视。
“有没有可能是因为某种疾病引起肠梗阻？也就是说肠梗阻只是后面发生的一个病因，在它之前，还有其它没被发现了病因。”
李敬生说道。
“这……还真没有思考过。患者在入院时做了B超，存在胆道蛔虫症。还有，术前并没有呕吐咖啡色液体的情况。”
贺主任发现这个年轻小伙子的思维与别的医生都不一样。
病中病，在肠梗之前，肠道已经发生了其它疾病，他压根没往这方面思考。
包括手下的医生们，同样没有这方面的考虑。
这并不是他们的水平差，而是他们的天赋……不如李敬生。
思维方式与李敬生差得不是一星半点。
“刚才不是做了切开引流吗？何不做个肠管病理切片？”
李敬生对于胃肠外科手术的经验并不丰富，所以没办法根据肠道的情况判断出还存在哪种疾病。
别说是他，就算是毕主任来了，估计也差不多。
做个肠管病理切片是非常不错的选择。
“就怕家属不同意啊！”
贺主任有所顾虑。
“这事恕我直言，就算患者的家属不同意，也得做。因为这关乎患者的生命安全。他这个病绝不是简单的肠梗阻那么简单。一般情况下，肠梗阻不得到有效处理，病情进展确实很快，却很少在极短的时间内进展为全小肠段病变。做个病理非常有必要。”
李敬生坚定的说道。
“贺主任，我觉得李医生的分析是有道理的。您可以担心做这个肠管病理切片会导致患者第三次开腹手术。患者的病情进展非常迅猛，既然已经到了这一步，咱们也只能做好最坏的打算。”
一助支持李敬生的观点。
有人支持后，贺主任害怕伤面子，担心病人还得再进一次宫，让他和团队蒙羞……这些心思全都抛掉。
“好吧，做！”
贺主任把心一横，答应做肠管病理切片。
“只是出结果最少都要三四天，病人的情况，你们现在也看到了。我担心病理结果还没出来，病人就已经不行了。”
这个担忧肯定是有道理的。
病人的肠管情况相当糟糕，仅仅只是十多个小时就已经进展这么快，等上三天，肠子怕是已经从里面烂完了。
“他的腹腔内渗出暗红色血性液高达一千七百多毫升，肠管内还有一千五六百毫升血红色液体。我有理由怀疑患者存在肠管急性出血。刚才我采用排除法诊断病因，现在仍然不能确定患者存在肠管坏死。
那么就只剩下一种可能，他的疾病很可能是急性出血坏死性小肠炎。
咱们可以在结果没有出来之前，按照一定原则进行非手术治疗。
比如纠正水电解质紊乱，采用抗休克治疗与广谱扩生素抗感染治疗……”
李敬生发挥着自己的优势。
借助患者的蛛丝马迹与术中探查的结果，愣是采用排除法，把病因推出来了。
只是病理结果没出来之前，谁也不敢确诊。
仍然存在变数。
先治后诊，违反医疗基本程序，但是特殊情况只有用这个办法才能救患者的命。
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各项检查报告，以及病史，症状，病程变化等等。
想要救治一位危重病人，特别是这种已经做过一次手术，然后出现问题的病人，绝非易事。
只有把病人的情况弄透澈，才有可能找到真正的问题所在，并且想到合理的解决方案。
“这个病人肠梗阻应该可以确定，术后是否出现肠坏死，暂时还无法明确……”
此病最大的难点就在于病人的全小肠呈现节段性的病变。
要手术解决的话，需要把病人的全部小肠切除。
切了后，病人今后的机体营养吸收将会受到非常大的影响。
如果不切掉肠子，是否还有别的办法能解决？
李敬生对于普外科方面的手术经验并不丰富，他绞尽脑汁也想不出特别好的手术代替方案。
不切掉小肠，做一个末端回肠造瘘，然后腹腔冲洗引流，应该也是可行的。
但是这个方案仍然存在很多风险。
诊断病因，这是李敬生的强项。
手术解决方案，他还有很多需要学习的地方。
这位患者还非常年轻，只有二十多岁，如果治疗无效死亡，对整个家庭都是沉重打击。
没多久，贺庆芝回来了。
“家属同意二次手术。”
他兴冲冲的告诉李敬生。
瞧这情形，应该没有挨骂。放下了所谓的面子，绝对是一件好事。
不说什么虚怀若谷，至少可以正常的求索真正的病因，脚踏实地的为患者治疗。少了很多功利性的顾虑，能更好的行医。
家属之所以会同意二次手术，基本上属于无奈之举。
儿子在医院治疗，不答应医生的治疗方案，出了事只能自己负责。
“连夜安排手术吗？”
李敬生问道。
“对，现在就准备给患者安排手术。我已经请了麻醉医生过来术前评估，手术室那边也已经准备好了。”
贺庆芝点头确认。
“李医生，等会请你帮忙一起手术，可以吗？”
“OK。”
李敬生爽快答应。
……
手术室内，患者的腹腔被再次打开。
可以看到创口的缝合相当优秀，创口平整，切缘对得很好。缝线的间距也是十分工整，打结牢固，紧贴皮肤。
拆掉缝合线以后，李敬生看到创口无论刀位还是平整度，都是非常不错。
由于缝合还只有十多个小时，再次开腹只需要剪开缝合线就行了。
打开腹腔后，能看到里面有着大量暗红色液体。
这些属于血性渗出液。
腹内温度较高，隐隐有着刺鼻的臭味飘出。
把那些血性渗出液吸掉以后，计量高达1700毫升。
渗出液如此严重，这在开腹手术中较为少见。
虽说渗出液不等于血液，但是达到这么大的量，说明之前的开腹治疗不但没有任何效果，反而导致病情加重。
贺庆芝有着自己的医疗组，有着专业的手术团队。
李敬生身为客人，只能站在台下扬长脖子观看。
吸尽腹腔内的积液后，已经可以看到肠管的情况。
空肠、回肠的颜色全部变成了紫色。
有些节段呈青紫色。
肠子的张力存在明显变差，甚至有一部分肠段的张力消失了。
肠管没有任何蠕动。
肠壁各层都能看到明显充血，水肿增厚，并且有出血和坏死，特别是内膜最为严重。
肠管暂时没发现穿孔。
隐隐可以看到肠腔内充满了暗红色液体。
肠系膜充血水肿同样严重。
唯一值得高兴的就是近端的血管搏动还算正常。
不过看到患者的腹腔情况后，李敬生的一颗心已经直接沉到了谷底。
患者的病情进展比想像的要快得多。
肠道与肠系膜多久已经呈现出即将坏死的明显特征。就好比一株大树即将枯死，它的叶片会开始发黄，掉落。
患者的肠管情况就像一株出现严重问题的大树。
这次开腹的目的有三个。
第一，探查肠道的病情变化。
第二，给肠道引流减压。
第三，积极寻找真正的病因，如果能够制定手术方案，一并实施。
切掉全小肠肯定不现实。
“终末端的血管搏动消失了，患者的小肠想要救活的希望十分渺茫。”
李敬生心中叹息。
别看患者的肠管序列正常，没有明显的肠扭转，套叠，但是情况不容乐观。
也有乐观的一面，比如患者的结肠壁颜色看上去是正常的。
说明病变部位主要集中在小肠。
“李医生，患者的腹腔情况你也看到了。现在先做切开减压如何？”
“唉！没想到患者的肠管情况变得这么糟。您要切开引流减压，那我建议在回肠末端这处还算红润的位置切开。正好放出肠腔内的内容物，看看肠液里面的情况。”
李敬生支持切开引流减压。
如果可以，他甚至支持切掉小肠。
与患者的性命比起来，切掉小肠的危害虽然很大，却能保住性命。
“我的想法与李医生基本一致，那就直接切了。”
贺庆芝当即从那个位置把患者的回肠末端切出一个口子。
肠内容物排出后，多达1600毫升。
仔细辨认，可以在放出的肠内容物中看到片状小肠坏死黏膜，其它的则是血水。
放完后，对肠系膜根部用普鲁卡因封闭，腹腔内用温的生理盐水进行冲洗。
基本上冲洗较敏感的脏器，都需要用温的生理盐水。
不然对患者造成的刺激会非常大。
贺庆芝的助手冲洗完毕，又用纱布对小肠壁进行热敷。
“等半小左右再观察肠管的变化。真希望能救活这个病人的小肠，仅仅二十二岁，太年轻了。上次开腹时，我就感到纠结。
病变的肠段实在太多了，想要全部切除，患者今后基本上也就废了。
而且他的家庭情况并不好，术后的治疗费用无力承担。
没想到上次的处理没起到什么效果。
李医生，这次有你帮忙，一定要帮着好好合计合计，争取找到一个最稳靠的治疗方案。”
贺庆芝也算是用心良苦了。
“贺主任，这个患者的情况我总觉得有点奇怪。如果只是单纯的肠梗阻，应该很难发生全小肠多节段病变。给我的感觉，怕是病里有病。”
李敬生盯着患者的腹腔，眉头微微皱着。
诊断病因，这是他的强项。
没打开腹腔前，他想过患者的肠管情况可能不太好。
但是真的看过腹内情况后，他发现跟自己之前判断的不太一样。
患者的肠管病变不是一处，也不是因为一处梗阻导致肠管全部病变，更像是整个小肠段发生病变。
“你的意思是？”
贺庆芝早就不敢小瞧李敬生了。
现在听了他的分析，贺庆芝立刻高度重视。
“有没有可能是因为某种疾病引起肠梗阻？也就是说肠梗阻只是后面发生的一个病因，在它之前，还有其它没被发现了病因。”
李敬生说道。
“这……还真没有思考过。患者在入院时做了B超，存在胆道蛔虫症。还有，术前并没有呕吐咖啡色液体的情况。”
贺主任发现这个年轻小伙子的思维与别的医生都不一样。
病中病，在肠梗之前，肠道已经发生了其它疾病，他压根没往这方面思考。
包括手下的医生们，同样没有这方面的考虑。
这并不是他们的水平差，而是他们的天赋……不如李敬生。
思维方式与李敬生差得不是一星半点。
“刚才不是做了切开引流吗？何不做个肠管病理切片？”
李敬生对于胃肠外科手术的经验并不丰富，所以没办法根据肠道的情况判断出还存在哪种疾病。
别说是他，就算是毕主任来了，估计也差不多。
做个肠管病理切片是非常不错的选择。
“就怕家属不同意啊！”
贺主任有所顾虑。
“这事恕我直言，就算患者的家属不同意，也得做。因为这关乎患者的生命安全。他这个病绝不是简单的肠梗阻那么简单。一般情况下，肠梗阻不得到有效处理，病情进展确实很快，却很少在极短的时间内进展为全小肠段病变。做个病理非常有必要。”
李敬生坚定的说道。
“贺主任，我觉得李医生的分析是有道理的。您可以担心做这个肠管病理切片会导致患者第三次开腹手术。患者的病情进展非常迅猛，既然已经到了这一步，咱们也只能做好最坏的打算。”
一助支持李敬生的观点。
有人支持后，贺主任害怕伤面子，担心病人还得再进一次宫，让他和团队蒙羞……这些心思全都抛掉。
“好吧，做！”
贺主任把心一横，答应做肠管病理切片。
“只是出结果最少都要三四天，病人的情况，你们现在也看到了。我担心病理结果还没出来，病人就已经不行了。”
这个担忧肯定是有道理的。
病人的肠管情况相当糟糕，仅仅只是十多个小时就已经进展这么快，等上三天，肠子怕是已经从里面烂完了。
“他的腹腔内渗出暗红色血性液高达一千七百多毫升，肠管内还有一千五六百毫升血红色液体。我有理由怀疑患者存在肠管急性出血。刚才我采用排除法诊断病因，现在仍然不能确定患者存在肠管坏死。
那么就只剩下一种可能，他的疾病很可能是急性出血坏死性小肠炎。
咱们可以在结果没有出来之前，按照一定原则进行非手术治疗。
比如纠正水电解质紊乱，采用抗休克治疗与广谱扩生素抗感染治疗……”
李敬生发挥着自己的优势。
借助患者的蛛丝马迹与术中探查的结果，愣是采用排除法，把病因推出来了。
只是病理结果没出来之前，谁也不敢确诊。
仍然存在变数。
先治后诊，违反医疗基本程序，但是特殊情况只有用这个办法才能救患者的命。
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